Заявление о добровольном согласии на прохождение психофизиологического обследования с применением полиграфа (детектора лжи)

ЗАЯВЛЕНИЕ                                  

о добровольном согласии на прохождение психофизиологического

обследования с применением полиграфа (детектора лжи)

 

Я, ______________________________________________________________________________,

 Вследствие сделанного мне предложения со стороны руководства _________________________________________________________________________________

Даю добровольное согласие на проведение в отношении меня психофизиологического обследования с применением полиграфа (далее ПФО) по обстоятельствам связанным с  _________________________________________________________________________________ Подтверждаю, что данное решение мной принято добровольно, без принуждения с чьей-либо стороны.        

Мне разъяснено, что производство психофизиологического обследования с применением полиграфа может быть осуществлено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении.

Мне также разъяснены следующие права обследуемого лица при производстве ПФО:

  • Получить от специалиста разъяснения о порядке производства ПФО.
  • Ознакомиться до начала тестирования на полиграфе с содержанием тем вопросов, которые будут заданы, а при необходимости участвовать в их корректировке.
  • Отказаться участвовать в производстве ПФО (на любой его стадии), отвечать на отдельные вопросы (с указанием или без указания причин).
  • Предоставлять инициатору ПФО любые документы, подтверждающие, по мнению обследуемого лица, наличие обстоятельств, препятствующих производству ПФО.
  • Ходатайствовать об изменении сроков производства ПФО.

Мне разъяснено, что результаты ПФО носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только инициатору ПФО, или руководству _________________________________________________________________________________

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2008 № 152-ФЗ «О персональных данных», как с использованием средств автоматизации, так и без таковых. Указанные мною персональные данные предоставляются в целях производства обследования с применением полиграфа. Настоящее согласие действует с момента его подписания в течение всего срока обработки персональных данных. Обработка персональных данных прекращается по достижению цели их обработки.

При этом я информирую, что не имею каких – либо заболеваний, которые препятствовали бы данному обследованию. Я не нахожусь: в состоянии алкогольного, наркотического или иного опьянения; физического или психологического истощения.

Для женщин – «На момент прохождения ПФО беременной не являюсь».

                           Заполнено и подписано собственноручно

 

"_____" _____________2015 года                            _________________        /____________/                                                                                                                                             (фамилия)                      (подпись)                                                                                  По окончании ПФО я подтверждаю, что в процессе его проведения на меня не оказывалось какое-либо физическое или психологическое давление. Претензий по проведению ПФО не имею.

 

"______"____________2015  года                              _________________     /____________/

                                                                                             (фамилия)                   (подпись)  

+7(916)509-01-59